Reconsruction mammaire

 A – Après traitement  conservateur ou partiel : tumorectomie, quadrantectomie, mastectomie partielle

Le traitement conservateur (qui ne retire pas complètement l’ensemble de la glande), est maintenant fréquent, du fait des dépistages précoces, et de l’efficacité des traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie).

Selon l’importance des traitements subis , le chirurgien est amené à réparer :

• une asymétrie de volume ou une déformation du sein,
• une amputation ou une déformation de la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole),
• une bride ou une rétraction cicatricielle.

La décision chirurgicale est prise au cas par cas, en réunion multidisciplinaire (RCP), le plus souvent après un délai de 1 an après la fin des traitements.

En terrain irradié , le risque de complications postopératoires (cf. augmentation mammaire, cure de ptose, prothèses, lipofilling)) est plus fréquent , avec des résultats plus aléatoires; cela est  en grande partie lié à un déficit de vascularisation et d’oxygénation des tissus traités.  Ces complications peuvent survenir lors du remodelage du sein , de la mise en place de prothèse (contractures, infections,..) et du lipofilling  (nécrose ou de retard de cicatrisation). L’utilisation d’un lambeau partiel de grand dorsal, comme le lipofilling, permet d’amener du volume et une vascularisation bénéfique.

 

1. L’asymétrie de volume mammaire, et les déformations du sein traité.
   • L’asymétrie de volume mammaire par diminution du sein traité est liée à l’importance de l’exérèse de la tumeur mais aussi à la radiothérapie. Dans la plupart des cas on propose alors une symétrisation par modelage du sein opposé (cure de ptose, réduction).
   • Les déformations peuvent se situer dans les différents quadrants du sein, en fonction de l’exérèse de  la lésion initiale. Elle sont traitées par remodelage glandulaire, mise en place de prothèse, lambeau musculaire partiel, lipofilling. Des déformations majeures du sein peuvent rendre impossible une intervention plastique conservatrice ; la seule option thérapeutique véritablement satisfaisante est alors la réalisation d’une mastectomie avec reconstruction immédiate.
2. La déformation ou l’amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire sont traitées par des techniques de chirurgie plastique locale, plastie cutanée, greffe, tatouage, reconstruction de PAM.
3. Les rétractions et brides cicatricielles, post chirurgicales ou post radiothérapiques, peuvent être améliorées par des gestes plastiques locaux, cutanés ou sous-cutanés, ou par lipofilling.

B – Après mastectomie totale

Lors d’une mastectomie totale, la glande mammaire est complètement retirée. La reconstruction  peut être proposée immédiatement, ou bien être différée.

1 -La reconstruction immédiate est possible dans le même temps que la mastectomie, de préférence si aucune radiothérapie n’est envisagée (qui risquerait de compromettre le résultat obtenu, notamment prothétique). Cette solution permet d’atténuer le traumatisme physique et psychologique de l’ablation mammaire. Cependant, si le sacrifice cutané nécessaire est important, le positionnement exact et le volume prothétique adéquat sont parfois difficiles à obtenir en un seul temps, et peuvent nécessiter des retouches.

Cas particulier: les mastectomies avec conservation de l’étui cutané (Skin Sparing Mastectomy), qui ont des indications particulières pour les lésions précancéreuses, les tumeurs locales non invasives, et certaines mastectomies  prophylactiques. Du fait de la conservation de l’enveloppe cutanée, voire le la PAM, les résultats plastiques de reconstruction sont généralement très satisfaisants avec remplacement de la glande par une prothèse, et le plus souvent dans le même espace  chirurgical (prémusculaire).

2 -La reconstruction différée est réalisée en dehors de ces cas, ou par  prudence pour certaines équipes. Les reconstructions se font dans un deuxième temps, après l’attente des résultats histologiques définitifs, la cicatrisation complète de la mastectomie, et 6 mois à 1 an minimum après la fin de la radiothérapie.

Les principes de la reconstruction mammaire immédiate ou différée après mastectomie totale sont de:

• Reconstruire le volume et le galbe du sein à l’aide d’une prothèse seule ou associée à un lambeau de muscle grand dorsal, ou bien sans prothèse par un lambeau de muscle grand droit de l’abdomen ou de grand dorsal.
• Symétriser le sein opposé.
• Reconstruire l’aréole et le mamelon.

I/ LA RECONSTRUCTION DU VOLUME MAMMAIRE

La reconstruction du volume mammaire est la première étape. C’est l’intervention la plus importante (et la plus délicate) du processus de reconstruction. Plusieurs techniques sont possibles selon la qualité et la quantité du revêtement cutané après mastectomie, et d’une radiothérapie associée: prothèse simple ou d’expansion, lambeaux, lipofilling.

a) Les prothèses de reconstruction

• Prothèse mammaire seule

C’est la solution la plus simple quand la qualité et la souplesse de la peau et du muscle pectoral le permettent, et quand il n’y a pas eu de radiothérapie (qui majore le risque  de contractures).

L’intervention consiste à introduire par la cicatrice de mastectomie une prothèse en silicone ou de sérum physiologique sous le muscle grand pectoral. Les prothèses utilisées sont en général anatomiques afin d’obtenir un galbe plus naturel. Un lambeau cutané d’avancement abdominal pour gagner de la peau est parfois associé.

En dehors des risques propres aux prothèses, l’inconvénient est une relative fixité du volume et de la forme du sein reconstruit par rapport au sein opposé qui ne “vieillit” pas de la même manière, et donc une durabilité de la symétrie mammaire rarement obtenue. Un lipofilling peut alors être associé utilement (cf.).

• Expansion tissulaire par prothèse puis prothèse définitive

La prothèse d’expansion est une prothèse gonflable qui est utilisée si la qualité de la peau le permet, et quand la souplesse des tissus est insuffisante pour pouvoir placer immédiatement une prothèse du volume désiré. La prothèse gonflable d’expansion est placée sous la peau thoracique et le muscle grand pectoral, puis est gonflée au cours de cette même intervention à l’aide de sérum physiologique jusqu’au volume permis par l’élasticité de la peau et du muscle; ensuite, lors de consultations post-opératoires, le chirurgien injectera du sérum physiologique complémentaire à travers une valve placée sous la peau, sur ou à distance de la prothèse, ce qui permet de distendre progressivement les tissus (en les amincissant cependant). Le rythme est hebdomadaire, en général pendant un à deux mois, jusqu’à obtenir le volume voulu. A la fin ce cette période d’expansion, une  deuxième intervention chirurgicale permettra de remplacer cette prothèse temporaire par une prothèse définitive, en général dans le même temps que la symétrisation (cf. après).

b) Les lambeaux

En dehors d’un souhait spécifique des patientes (refus des prothèses), les lambeaux sont en en général proposés en deuxième intention, quand la reconstruction par prothèse simple est impossible (radiothérapie ou insuffisance de revêtement cutané). Ils permettent d’apporter du volumes et du tissu bien vascularisé en qualité et en quantité suffisante. Deux types de lambeaux sont les plus fréquents:

• Lambeau musculocutané de grand dorsal

Cette technique fiable consiste à transférer, sur la zone de mastectomie, de la peau et du muscle prélevés sur le dos du même côté. Si le volume est insuffisant il est possible d’adjoindre une prothèse (éventuellement d’expansion), ou de réaliser secondairement un lipofilling (cf.)

Les inconvénients  du prélèvement du lambeau dorsal sont: cicatrice dorsale, déficit musculaire liée au prélèvement, différence de couleur et de texture de la peau donnant un effet de “pièce rapportée”, et la survenue fréquente de séromes dorsaux transitoires (3 à 5 semaines) nécessitant des ponctions.

• Lambeau musculocutané de grand droit de l’abdomen (TRAM ou Trans rectus abdominis musculocutaneous flap)

La reconstruction du sein par lambeau de grand droit permet d’utiliser la palette cutanéo-graisseuse sous-ombilicale (qui correspond à celle excisée lors d’une abdominoplastie), de volume plus important que le lambeau de grand dorsal,  pour reconstruire le sein.

Le lambeau est déplacé sur la zone de mastectomie puis modelé pour obtenir une forme  très naturelle, le plus souvent sans recours à une prothèse supplémentaire, car le volume est généralement suffisant. La fermeture abdominale est celle d’une abdominoplastie, en renforçant aussi la paroi abdominale à l’endroit du prélèvement musculaire par une plaque synthétique.

L’avantage principal de ce type de lambeau est de pouvoir reconstruire un sein plus naturel, sans ajout de prothèse, et qui peut suivre les variations de poids de la patiente.

Les inconvénients sont une intervention plus longue et plus délicate, une convalescence postopératoire plus longue, effet de « pièce rapportée » sur le sein reconstruit, un risque de fragilisation de la paroi abdominale avecpossibilité d’éventration, nécrose (en règle partielle), de séromes nécessitant des ponctions.

• Lambeau cutané d’avancement abdominal

Il consiste à faire « glisser » une partie de la peau  sous mammaire du thorax et du ventre vers la zone de mastectomie. Cela permet d’apporter de la peau en quantité pour pouvoir mettre en place d’une prothèse.

Cette technique peut être précédée ou complétée par un lipofilling. Elle évite l’utilisation des lambeaux musculaires (muscles droit ou dorsal). Elle donne ses meilleurs résultats en l’absence de radiothérapie pariétale.

c) Les lipofillings

La technique de lipofilling fait depuis longtemps la preuve de son efficacité pour de nombreuses indications plastiques ou esthétiques. C’est une greffe de graisse qui  consiste à réinjecter, chez un même patient,  de la graisse  prélevée par lipoaspiration. Il s’agit donc d’une autogreffe de graisse, sans risque de rejet.

Son application aux reconstructions de seins est en plein essor et complète l’arsenal thérapeutique du chirurgien.

Cette technique peut être utilisée seule ou combinée aux autres techniques classiques.

Ses indications sont nombreuses:

• en alternative aux lambeaux en augmentant l’épaisseur cutanéo-graisseuse avant la mise en place d’un implant prothétique (prothèse moins perceptible, et de plus petit volume),
• en remplacement des prothèses lors de la réalisation des lambeaux, en augmentant leur volume,
• pour corriger secondairement les défauts esthétiques des prothèses (irrégularité de contour, insuffisance de volume notamment dans la partie supérieure, coque, plis, vagues), ou des lambeaux, afin de se rapprocher de la forme naturelle du sein,
• pour combler les zones séquellaires des tumorectomies,
• pour les symétrisations mammaires.

Un bilan sénologique comprenant une mammographie et une échographie récentes est systématiquement demandé avant l’opération. Ce bilan permet de vérifier la normalité des seins avant l’opération et de servir d’examen de référence pour la surveillance ultérieure.

L’intervention est menée le plus souvent sous anesthésie générale La graisse est obtenue par prélèvement (abdomen, hanches, cuisses, fesses…). Elle est ensuite purifiée par centrifugation, puis injectée à l’aide de petites canules au pourtour de la glande au travers de 2 à 3 incisions punctiformes (1 mm). Selon l’indication et la qualité du site receveur, la quantité moyenne injectée peut aller jusqu’à 300 cc.

Il est recommandé une certaine stabilité pondérale dans les suites opératoires car le volume du sein suivra la courbe de poids.

Avantages

• Forme, souplesse et consistance naturelles, résultat pérenne, alternative ou complément des prothèses (volume plus réduit) cicatrices minimes, remodelage simultané de la silhouette par lipoaspiration associée. Evite dans certains cas le recours à une prothèse ou un lambeau.

Inconvénients

• Il s’agit de greffes de cellules vivantes et une partie variable (10 à 30%) de son volume peut ne pas ne prendre, amenant alors à faire une injection de complément (volume moins fiable qu’une prothèse).
• Il faut pouvoir prélever une quantité de graisse d’ 1/3 supérieure à celle injectée pour tenir compte de la perte après centrifugation.
• Technique récente et  encore en cours d’évaluation. Bien que les résultats soient encourageants, les études scientifiques concernant la technique, son innocuité au niveau du sein (les premiers résultats sont encourageants), ainsi que le protocole de surveillance, ne sont pas terminées. Il faut savoir que ces mêmes études de précaution avaient eu lieu pour les implants mammaires.

Complications: Imperfections localisées (hypo-correction , asymétrie légère, irrégularités), accessibles à un traitement complémentaire à partir du 6ème mois post-opératoire; enkystement ou nécrose (cytostéatonécrose).

II/ LA SYMETRISATION MAMMAIRE

Il s’agit du deuxième temps de la reconstruction. Il peut être entrepris sur le sein opposé quand les suites de la précédente intervention sont stabilisées (en général après deux mois),  et quand l’asymétrie est jugée inconfortable et/ou disgracieuse . L’idéal est d’opérer avec un poids stabilisé, surtout en cas de reconstruction prothétique du sein atteint dont le volume ne variera pas.

La symétrisation consiste le plus souvent en une cure de ptose mammaire ou une réduction mammaire. Le chirurgien adapte le volume et la forme du sein pour le rapprocher du sein reconstruit ; il positionne l’aréole en fonction de son dessin sur le sein reconstruit, en surcorrigeant légèrement (1 cm environ) pour anticiper une petite rechute naturelle post-opératoire.

Un geste chirurgical peut être associé au niveau du sein reconstruit, par exemple :

• changement de prothèse,
• lipofilling,
• reconstruction de l’aréole et du mamelon.

III/ RECONSTRUCTION DE L’AEROLE ET DU MAMELON (PAM : plaque areolo-mamelonnaire)

Cette étape interviendra idéalement  lorsque le sein reconstruit aura pris sa place définitive, en général 4 à 5 mois après la reconstruction mammaire, et deux mois après la symétrisation. Mais certains réalisent cette intervention pendant la symétrisation.

L’aréole peut être reconstruite par greffe de peau prélevée le plus souvent dans région de l’aine (à la partie haute de la face interne de la cuisse, en zone pigmentée mais non pileuse), ou sur l’aréole du sein restant (en cas d’aréole large), ou plus rarement par tatouage (absence de relief, risque de décoloration).

Le mamelon peut être reconstruit grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux (la couleur est alors celle de la peau locale) ou en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, (si celui-ci est proéminant).

Cette intervention se fait sous anesthésie locale ou sédation, en ambulatoire.

Le cas échéant, un geste chirurgical peut être associé au niveau du sein reconstruit, par exemple :

• changement de prothèse
• lipofilling du même coté ou du côté opposé