Reconsruction mammaire

 Après traitement « conservateur, ou partiel» : tumorectomie, quadrantectomie, mastectomie partielle

Le traitement conservateur (qui ne retire pas complètement l’ensemble de la glande), maintenant fréquent grâce à un dépistage plus précoce du cancer du sein, à l’efficacité des traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie). Selon l’importance des traitements subis par le sein atteint, le chirurgien peut être amené à réparer :

  • une asymétrie de volume ou une déformation du sein,
  • une amputation ou une déformation de la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole),
  • une bride ou une rétraction cicatricielle.

Sur le sein traité toute chirurgie doit être prudente, d’autant qu’une radiothérapie a été associée car les complications postopératoires (cf. augmentation mammaire, cure de ptose) sont alors plus importants. Elle sera décidée au cas par cas et au minimum 1 an après la fin des traitements.

En terrain irradié, le remodelage du sein , la mise en place de prothèse et le lipofilling donnent des résultats plus aléatoires et des complications fréquentes (nécrose ou de retard de cicatrisation). L’utilisation d’un lambeau partiel de grand dorsal permet d’amener du volume et une vascularisation bénéfique, mais coupe le chirurgien de cette possibilité de reconstruction en cas de récidive.

  1. L’asymétrie mammaire de volume mammaire, et les déformations du sein traité.
    • L’asymétriede volume mammaire avec diminution du sein traité est liée àl’importance de l’exérèse de la tumeur mais aussi à la radiothérapie. Dans la plupart des cas on propose alors une symétrisation par modelage du sein opposé (cure de ptose, réduction), avec sur-correction de la ptose d’environ 1 cm pour tenir compte de l’affaissement partiel normal qui survient dans les suites opératoires.
    • Les déformations peuvent se situer dans les différents quadrants du sein, en fonction de l’exérèse de  la lésion initiale, d’autant plus qu’elle était superficielle, quand un geste réparateur de modelage n’a pas été réalisé lors du traitement conservateur. Elle sont traitées par selons les cas par remodelage glandulaire, prothèse, lambeau musculaire partiel, lipofilling.
    • Les déformations majeures du sein peuvent rendre impossible une intervention plastique conservatrice; la seule option thérapeutique véritablement satisfaisante etant la réalisation d’une mastectomie avec reconstruction immédiate.
  2. Déformation et amputation de la plaque aréolo-mamelonnaire sont traitées par des techniques de chirurgie plastique locale, plastie cutanée, greffe, tatouage, reconstruction de PAM.
  3. Rétractions et brides cicatricielles, post chirurgicale ou post radiothérapique, peuvent être améliorées par des gestes plastiques locaux cutanés ou sous-cutanés ou par lipofilling.

Après mastectomie totale

Lors d’une mastectomie totale la glande mammaire est complètement retirée. La reconstruction  peut être proposée immédiatement, ou bien être différée.

La reconstruction immédiate est possible dans le même temps que la mastectomie si aucune radiothérapie n’est envisagée (qui risquerait de compromettre le résultat obtenu, notamment prothétique). Cette solution permet d’atténuer le traumatisme physique et psychologique de l’ablation mammaire. Cependant, si le sacrifice cutané nécessaire est important, le positionnement exact et le volume prothétique adéquat sont parfois difficiles à obtenir et peuvent nécessiter des retouches.

La reconstruction immédiate  prend tout son intérêt dans les mastectomies avec conservation de l’étui cutané (Skin Sparing Mastectomy), qui a les indications particulières suivantes : carcinomes galactophoriques in situ multi-focaux,, carcinomes invasifs de taille limitée sans envahissement ganglionnaire avec présence de carcinome in situ périphérique, récidive après traitement conservateur, mastectomie prophylactique. Du fait de la conservation cutanée, voire le la PAM, les résultat plastique de reconstruction sont les plus satisfaisants avec remplacement de la glande par une prothèse adaptée et le plus souvent dans le même espace (prémusculaire).

La reconstruction différée est réalisée en dehors de ces cas, ou par  prudence pour certaines équipes. Les reconstructions se font dans un deuxième temps, aprèsl’attente des résultats histologiques définitifs, la cicatrisation complète de la mastectomie, et 6 mois à 1 an minimum après la fin de la radiothérapie.

Les principes de la reconstruction mammaire immédiate ou différée après mastectomie totale sont de:

  • Reconstruire le volume et le galbe du sein à l’aide d’une prothèse seule ou associée à un lambeau de muscle grand dorsal, ou bien sans prothèse par un lambeau de muscle grand droit de l’abdomen ou de grand dorsal.
  • Symétriser le sein opposé.
  • Reconstruire l’aréole et le mamelon.

1) LA RECONSTRUCTION DU VOLUME MAMMAIRE

La reconstruction du volume mammaire correspond à la première partie de la reconstruction mammaire. C’est l’intervention la plus importante (et la plus difficile) du processus de reconstruction. Plusieurs techniques sont possibles selon la qualité et la quantité du revêtement cutané après mastectomie, et d’une radiothérapie associée: prothèse simple ou d’expansion, lambeaux, lipofilling.

a) Les prothèses de reconstruction

Prothèse mammaire seule

C’est la solution la plus simple quand la qualité et la souplesse de la peau et du muscle pectoral le permettent, et quand il n’y a pas eu de radiothérapie (qui majore le risque  de contractures).

L’intervention consiste à introduire par la cicatrice de mastectomie une prothèse en silicone ou de sérum physiologique sous le muscle grand pectoral. Les prothèses utilisées sont en général anatomiques afin d’obtenir un galbe plus naturel. Un lambeau cutané d’avancement abdominal pour gagner de la peau est parfois associé.

En dehors des risques propres aux prothèses, l’ inconvénient est une relative fixité du volume et de la forme du sein reconstruit par rapport au sein opposé qui ne “vieillit” pas de la même manière, et donc une durabilité de la symétrie mammaire rarement obtenue . Un lipofilling peut alors être associé utilement (cf.).

Expansion tissulaire par prothèse puis prothèse définitive

La prothèse d’expansion est une prothèse gonflable qui est utilisée si la qualité de la peau le permet, et si la souplesse des tissus est insuffisante pour pouvoir placer immédiatement une prothèse du volume désiré. La prothèse gonflable d’expansion est placée sous la peau thoracique et le muscle grand pectoral et est gonflée au cours de cette même intervention à l’aide de sérum physiologique avec un volume permis par l’élasticité de la peau et du muscle; ensuite, lors de consultations post-opératoires, le chirurgien injecte du sérum physiologique à travers une petite valve placée sous la peau, sur ou à distance de la prothèse, ce qui permet de distendre progressivement les tissus (en les amincissant cependant). Le rythme est hebdomadaire, en général pendant un à deux mois, jusqu’à obtenir le volume voulu.Une deuxième intervention remplacera cette prothèse temporaire une prothèse définitive, en général en même temps que la symétrisation (cf. après).

b) Les lambeaux

En dehors d’un souhait spécifique des patientes (refus des prothèses), les lambeaux sont en en général proposés en deuxième intention, quand la reconstruction par prothèse simple est impossible (radiothérapie ou insuffisance de revêtement cutané). Ils permettent d’apporter du volumes et du tissu bien vascularisé en qualité et en quantité suffisante. Deux types de lambeaux sont les plus fréquents:

Lambeau musculocutané de grand dorsal

Cette technique fiable consiste à transférer, sur la zone de mastectomie, de la peau et du muscle prélevés sur le dos du même côté. Si le volume est insuffisant il est possible d’adjoindre une prothèse (éventuellement d’expansion).

Les inconvénients sont  ceux des prothèse et du prélèvement du lambeau : cicatrice dorsale, déficit musculaire liée au prélèvement, différence de couleur et de texture de la peau donnant un effet de “pièce rapportée”, et la survenue fréquente de séromes dorsaux transitoires (3 à 5 semaines) nécessitant des ponctions.

Lambeau musculocutané de grand droit de l’abdomen (TRAM ou Trans rectus abdominis musculocutaneous flap)

La reconstruction du sein par lambeau de grand droit permet d’utiliser la palette cutanéo-graisseuse sous-ombilicale, (qui correspond à celle excisée lors d’une abdominoplastie) pour reconstruire le sein.

Le lambeau est déplacé sur la zone de mastectomie puis modelé pour obtenir un sein particulièrement naturel, le plus souvent sans prothèse car le volume est généralement suffisant. La fermeture abdominale est celle d’une abdominoplastie après avoir renforcé la paroi abdominale à l’endroit du prélèvement musculaire par une plaque synthétique.

L’avantage principal de ce type de lambeau est de pouvoir reconstruire un sein plus naturel sans ajout de prothèse et qui peut suivre les variations de poids de la patiente.

Les inconvénients sont une intervention plus longue et plus délicate, une convalescence postopératoire plus longue, effet de « pièce rapportée » sur le sein reconstruit, un risque de fragilisation de la paroi abdominale avecpossibilité d’éventration, nécrose (en règle partielle), de séromes nécessitant des ponctions.

Lambeau cutané d’avancement abdominal

Il consiste à faire « glisser » une partie de la peau  sous mammaire du thorax et du ventre vers la zone de mastectomie. Cela permet d’apporter de la peau en quantité pour pouvoir mettre en place d’une prothèse.

Cette technique peut être précédée ou complétée par un lipofilling.

Elle évite l’utilisation des lambeaux musculaires (muscles droit ou dorsal). Elle donne ses meilleurs résultats en l’absence de radiothérapie pariétale.

c) Les lipofillings

La technique de lipofilling fait depuis longtemps la preuve de son efficacité pour de nombreuses indications plastiques ou esthétiques.

Son application aux reconstructions de seins, qui a paradoxalement  pris du retard, est en plein essor et complète l’arsenal thérapeutique du chirurgien.

Cette technique peut être utilisée seule ou combinée aux autres techniques classiques.

Ses indications sont nombreuses:

  • en alternative aux lambeaux en augmentant l’épaisseur cutanéo-graisseuse avant la mise en place d’un implant prothétique (prothèse moins perceptible, et de plus petit volume),
  • en remplacement des prothèses lors de la réalisation des lambeaux, en augmentant leur volume,
  • pour corriger secondairement les défauts esthétiques des prothèses (irrégularité de contour, insuffisance de volume notamment dans la partie supérieure, coque, plis, vagues), ou des lambeaux, afin de se rapprocher de la forme naturelle du sein,
  • pour combler les zones séquellaires des tumorectomies,
  • pour les symétrisations mammaires.

En cas d’utilisation au niveau de la glande mammaire (tumorectomie, sein opposé), un bilan sénologique comprenant une mammographie et une échographie est systématiquement effectué avant l’opération. Ce bilan permet de vérifier la normalité des seins avant l’opération et de servir d’examen de référence pour la surveillance ultérieure.

L’intervention est menée le plus souvent sous anesthésie générale La graisse est obtenue par prélèvement (abdomen, hanches, cuisses, fesses…). Elle est ensuite purifiée par centrifugation, puis injectée à l’aide de petites canules au pourtour de la glande au travers de 2 à 3 incisions punctiformes (1 mm). Selon l’indication et la qualité du site receveur, la quantité moyenne injectée peut aller jusqu’à 300 cc.

Il est recommandé une certaine stabilité pondérale dans les suites opératoires car le volume du sein suivra la courbe de poids.

Avantages

  • Forme, souplesse et consistance naturelles, résultat pérenne, alternative ou complément des prothèses (volume plus réduit) cicatrices minimes, remodelage simultané de la silhouette par lipoaspiration associée.

Inconvénients

  • Il s’agit de greffes de cellules vivantes et une partie variable (10 à 30%) de son volume peut ne pas ne prendre, amenant alors à faire une injection de complément (volume moins fiable qu’une prothèse).
  • Il faut pouvoir prélever une quantité de graisse d’ 1/3 supérieure à celle injectée pour tenir compte de la perte après centrifugation.
  • C’est une technique récente et donc  actuellement encore en cours d’évaluation; en effet il s’agit d’injecter de la graisse au contact  de la glande mammaire qui présente un risque tumoral non négligeable. Bien que les résultats soient encourageants, les études scientifiques concernant la technique, son innocuité au niveau du sein (les premiers résultats sont encourageants), ainsi que le protocole de surveillance, ne sont pas terminées. I faut savoir que ces mêmes études de précaution avaient eu lieu pour les implants mammaires.

La Société Française de Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique fait donc preuve de prudence en attendant le recul et la diffusion des résultats scientifiques concluants.

Complications: Imperfections localisées (hypo-correction , asymétrie légère, irrégularités), accessibles à un traitement complémentaire à partir du 6ème mois post-opératoire; enkystement ou nécrose (cytostéatonécrose).

2) LA SYMETRISATION MAMMAIRE

Il s’agit du deuxième temps de la reconstruction. Il peut être entrepris sur le sein opposé quand les suites de la précédente intervention sont stabilisées (en général après deux mois),  et quand l’asymétrie est jugée inconfortable et/ou disgracieuse . L’idéal est d’opérer avec un poids stabilisé, surtout en cas de reconstruction prothétique du sein atteint dont le volume ne variera pas.

La symétrisation consiste le plus souvent en une cure de ptose mammaire ou une réduction mammaire. Le chirurgien adapte le volume et la forme du sein pour le rapprocher du sein reconstruit ; il positionne l’aréole en fonction de son dessin sur le sein reconstruit, en surcorrigeant légèrement (1 cm environ) pour anticiper une petite rechute post-opératoire.

Un geste chirurgical peut être associé au niveau du sein reconstruit, par exemple :

  • changement de prothèse,
  • lipofilling,
  • reconstruction de l’aréole et du mamelon.

3) RECONSTRUCTION DE L’AEROLE ET DU MAMELON (PAM : plaque areolo-mamelonnaire)

Cette étape interviendra idéalement  lorsque le sein reconstruit aura pris sa place définitive, en général 4 à 5 mois après la reconstruction mammaire, et deux mois après la symétrisation. Mais certains réalisent cette intervention pendant la symétrisation.

L’aréole peut être reconstruite par greffe de peau prélevée le plus souvent dans région de l’aine (à la partie haute de la face interne de la cuisse, en zone pigmentée mais non pileuse), ou sur l’aréole du sein restant (en cas d’aréole large), ou plus rarement par tatouage (absence de relief, risque de décoloration).

Le mamelon peut être reconstruit grâce à la réalisation de petits lambeaux locaux (la couleur est alors celle de la peau locale) ou en prélevant une partie du mamelon de l’autre sein, (si celui-ci est proéminant).

Cette intervention se fait sous anesthésie locale ou sédation, en ambulatoire.

Un geste chirurgical peut être associé au niveau du sein reconstruit, par exemple :

  • changement de prothèse
  • lipofilling du même coté ou du côté opposé

Renseignements pratiques

Préparation: Douche antiseptique la veille.
Temps d’hospitalisation: Ambulatoire (PAM, lipofilling) ou hospitalisation (prothèse / symétrisation: 24 à 72 heures, muscle grand dorsal : 4 à 8 jours, muscle grand droit 5 à 10 jours).
Durée de la chirurgie: 45 minutes (PAM), 1 heure -2 heures (prothèse / lipofilling / symétrisation), 2 heures 30 (grand dorsal), 3 heures 30 (grand droit).
Anesthésie: Locale (PAM, retouche lipofilling) ou générale.
Douleurs:

Faibles 2 (PAM, lipofilling, symetrisation, prothèse) modérée (2 à 3/7) (prothèse sous musculaire, grand dorsal), importante (4/7 )(grand dorsal étendu,et grand droit) calmée par antalgiques codéinés et morphiniques courte durée.

Soins:

Pansement postopératoire modelant et compressif, soutien gorge modelant (prothèse) et non compressif (lipofilling), gaine de contention (grand droit).

Complications: Hématome, infection, retard de cicatrisation, altération de la sensibilité, insuffisance de résultat, complications des prothèses (cf., majorées par la radiothérapie), séromes, éventration (grand droit), nécroses, accidents thrombo-emboliques.
Contre-indications: Tabac, hypertension, diabète mal équilibré, traitement faisant saigner. Suivi : Fils entre 8 et 15 jours, visite de contrôle à 8 jours, 1 mois (toute les semaines pendant 1 mois pour grand dorsal et grand droit), 2 mois, 6 mois et 1 an,
Suivi: 8 jours (PAM, lipofilling), 10 à 21 jours (symétrisation, prothèses), 3 à 5 semaines (grand dorsal), 45 jours à 3 mois (grand droit).